Speech: Samenwerken in de regio, de Mededingingswet en de rol van de ACM
Samenwerken in de regio: de Mededingingswet en de rol van de ACM
Bart Broers, directeur Zorg, Autoriteit Consument & Markt
30 maart 2023
Spreektekst Zorgvisie Congres Dag van de Zorginkoop
Het gesproken woord geldt
Goedemorgen. Ik ben erg blij met uitnodiging hier aanwezig te zijn. Te spreken namens de Autoriteit Consument & Markt, de ACM. Er wordt vaak over de Mededingingswet en de ACM gesproken – zonder dat de ACM aan tafel zit. En niet zelden over de ACM als belemmerende factor voor uw ambities om de zorg in Nederland beter te maken en de beweging naar passende zorg te versnellen.
Ik zeg u, en zal herhalen: de Mededingingswet staat niet in de weg aan samenwerking ten behoeve passende zorg. En ook ik ben ervan overtuigd dat verdergaande samenwerking noodzakelijk is voor versnelling van de beweging naar passende zorg. Dat zeg ik als directeur Zorg bij de Autoriteit Consument & Markt. En daarover kunt u altijd met de ACM in gesprek gaan. Ook met mij persoonlijk. Mijn e-mailadres staat op het scherm.
Mijn verhaal vanochtend bestaat uit drie delen. In het eerste deel: Waarom is er een Mededingingswet? En waartegen beschermt de ACM? In het tweede deel ga ik in op wat de congresorganisatoren mij vroegen, en wat u wellicht ook verwacht: Wat mag wél en wat mag niet onder de mededingingsregels? En ik zeg het maar vast: de kans ik groot dat dat deel uitmondt in een teleurstelling. De toepassing van de mededingingsregels is namelijk altijd casuïstisch: alle feiten en omstandigheden spelen een rol. Het gaat dus niet alleen om welke afspraken u maakt. Maar ook, en vooral: wat voor partij bent u? Hoe groot bent u? Welke andere partijen spelen een rol: zorgaanbieders, zorginkopers, patiënten/cliëntenorganisaties? Wat is de geografische spreiding van zorgaanbod én van patiënten? Op basis waarvan maken die keuzes voor een zorgaanbieder? En hoe werkt die door in de keuze voor een zorgverzekeraar? Of type polis? Hoe staat het met de mogelijkheden voor uitbreiding van het zorgaanbod? Nieuwe toetreders? Of de rol van technologische innovatie? En ook, u zult het dagelijks ervaren in de praktijk: hoe ziet de lokale zorgarbeidsmarkt eruit? Omdat al deze aspecten een rol kunnen spelen, zult u hier vandaag, in een algemeen verhaal, geen uitsluitsel krijgen over uw specifieke situatie. Vandaar die kans op teleurstelling.
Maar niet getreurd. Mijn verhaal heeft nog een derde deel. En daarin zal ik vertellen wat u kunt doen bij samenwerking in de zorgsector om het ACM-toezicht overbodig te maken, buitenspel te zetten. OK, dat is misschien een tikje overdreven en gechargeerd – want het is onze wettelijke plicht om toezicht te houden. En toch: ik zal u vertellen wat ú kunt doen om te zorgen dat wij als ACM geen onderzoek zullen starten uit eigen beweging. En u hoe dan ook geen boete riskeert.
Ik ga naar het eerste deel van mijn verhaal: Waarom een Mededingingswet? De Mededingingswet beschermt tegen macht en accumulatie van macht. Dat zorgt voor luisteren naar cliënten en andere stakeholders. Voor ruimte voor ondernemerschap. Het bevordert innovatie. Daartoe kent de Mededingingswet drie pijlers. Als eerste noem ik het misbruikverbod: als je een machtige positie hebt, je onafhankelijk van stakeholders kan gedragen, is het verboden misbruik te maken van die macht. Maar dat is dan eigenlijk als het kalf al half in de put hangt: de machtige positie is er immers al.
Daarom is er fusietoezicht: structuurtoezicht om te voorkomen dat er machtsposities ontstaan. Als ik over fusietoezicht praat, heb ik een makkelijke ochtend: “Natuurlijk willen we geen monopolies die je hun wil opleggen; die de spelregels dicteren!”; “Goed dat het verboden is om zo machtig te worden”. Maar over fusies heb ik het deze ochtend niet. Vandaag gaat het over samenwerking. Daarop is het kartelverbod van toepassing. Dan heb ik een minder makkelijke dag. Terwijl de achtergrond van het kartelverbod niet anders is dan die van fusietoezicht.
Met een onderlinge afspraak over prijzen die je vraagt, vergroot je immers de macht over je afnemers. Zo ook met een marktverdeling: afnemers hebben dan niets meer te kiezen. Ook dan vergroot je de macht over de afnemers. Ook tegen die vormen van accumulatie van macht beschermt de Mededingingswet. Met het kartelverbod.
In de zorgsector maakt dit reacties los, zo niet emoties. “De zorg is geen markt!”. “Door arbeidstekorten is er sowieso niets te kiezen”. “Intrinsieke motivatie!” – en die is inderdaad bijzonder groot in uw werk. Evenzo goed: ook in de zorgsector geldt voor samenwerkingsverbanden (en trouwens ook fusies): de ambities worden vaak niet of slechts deels gerealiseerd. Onderzoek laat keer op keer zien: ook zorgorganisaties is niets menselijks vreemd. Als er minder aanbieders zijn, liggen kosten en prijzen veelal hoger. En is de kwaliteit niet per se beter. In Nederland bleek dit bijvoorbeeld uit ACM-onderzoek naar ziekenhuisfusies: gemiddeld gingen na een fusie de prijzen omhoog, en de kwaliteit niet.
Ik ga kort in op een onderzoek naar sterftecijfers en complicatiefrequenties in ziekenhuizen in Engeland. Engeland is een sprekend voorbeeld, want daar ligt de prijs vast. Ziekenhuizen onderscheiden zich dus alleen op kwaliteit. Voor elk ziekenhuis werd bepaald hoeveel alternatieven er waren in het werkgebied, bezien vanuit de patiënt. De resultaten lieten zien dat het sterftecijfer gemiddeld 55% hoger was voor elke alternatieve aanbieder minder in het werkgebied. En de complicatiefrequentie was gemiddeld 41% hoger voor elke alternatieve aanbieder minder in het werkgebied. Het ging daarbij om valletsel, doorligwonden, bloedproppen en urineweginfecties.
Het effect van één alternatief minder was sterker naarmate er minder aanbieders waren. De gemiddelde toename van 41% bij de complicaties kwam ongeveer overeen met het verschil tussen 4 en 3 ziekenhuizen in het werkgebied. Bij een afname van 3 naar 2 ziekenhuizen nam de complicatiefrequentie met ca. 75% toe. En bij de stap van 2 naar 1 ziekenhuis (een monopolie dus) met maar liefst 180%. Bijna een verdrievoudiging.
Betekent dit dat afspraken over concentreren schadelijk zijn voor de patiënt? Nee, het zijn gemiddeldes. Wat er in een individueel geval gebeurt, hangt af van de specifieke feiten en omstandigheden. Maar duidelijk is wel: voordelen voor de patiënt ontstaan niet vanzelf. De bevindingen benadrukken daarmee ook het belang van expliciteren van de voordelen voor de patiënt die je beoogt met samenwerkingsafspraken; en van monitoren en verantwoorden van de resultaten.
Dat alle feiten en omstandigheden relevant zijn, betekent ook dat er verschillen kunnen zijn tussen zorgsectoren. Zo vond de ACM in onderzoek naar verpleeghuiszorg geen betekenisvolle relatie tussen concentratiegraad enerzijds en kwaliteit of prijs anderzijds. Ook internationaal is het beeld voor verpleeghuiszorg gemengd: grofweg 50/50 wordt gevonden dat de kwaliteit hoger of juist lager is bij meer concurrentie. Met als mogelijke verklaring bij lagere kwaliteit de rol van prijsdruk. Iets om bij zorginkoop in het achterhoofd te houden.
Ik noem nog één andere bevinding uit internationaal onderzoek: de kwaliteit is hoger naarmate er meer informatie over kwaliteit openbaar beschikbaar is. En naarmate er meer aanbieders zijn, is dit effect sterker. Dit illustreert ook de belangrijke rollen van de cliënt en inkoper voor de kwaliteit van zorg. Zij kunnen immers iets met openbare kwaliteitsinformatie. Het is dus belangrijk dat zij in positie zijn en blijven. En precies dat is het doel van de Mededingingswet met het verbod op accumulatie van macht door afspraken tussen ondernemingen. Dat afnemers in positie blijven: cliënten/patiënten en inkopers.
Dat brengt me bij het tweede deel van vandaag – het deel waarvan ik waarschuwde voor mogelijke teleurstelling. U wilt samenwerken en vraagt zich af: wat mag wel? Wat mag niet? Op onze website staan talloze voorbeelden, in allerhande categorieën. Die voorbeelden doorlopen zou de hele dag vullen. Die tijd niet hebben we niet – dat is potentiële teleurstelling 1. Potentiële teleurstelling 2 is dat hoe veel voorbeelden we als ACM ook geven, de kans is groot dat u zegt: mijn situatie, mijn vraag is net iets anders.
Evenzogoed een korte impressie. Eerst: wat mag wél? Het zij herhaald: de Mededingingswet staat samenwerking ten behoeve van passende zorg niet in de weg. Om te beginnen zijn alle zorginhoudelijke afspraken prima, zoals uitwisselen van medische gegevens, delen van zorgkennis of gezamenlijk kwaliteitsnormen vaststellen. Ook in relatie tot werkgeverschap kunt u volop samenwerken, bijvoorbeeld op opleiding/scholing, onderzoek naar de lokale arbeidsmarkt, stimuleren van werken in de zorg in de regio, een gezamenlijke flex-pool, opstellen van kwalificatievereisten van personeel.
Als zorgaanbieders kunt u ook samen inkopen. Denk aan allerhande hulpmiddelen, maar ook ICT. Of samenwerken op vastgoed. Bij het samen inkopen heb ik wel één aanname gedaan: dat uw samenwerking niet leidt tot zodanige machtsaccumulatie dat u daarmee de spelregels op de inkoopmarkt kunt dicteren. Want, als gezegd, de Mededingingswet is er nu juist om zulke te vergaande machtsaccumulatie te voorkomen.
Dat brengt me bij: Wat mag niet? Verboden zijn (i) prijsafspraken; (ii) het verdelen van klanten, regio’s of zorgaanbod; en (iii) collectieve boycot. En in uw rol als werkgever, op soortgelijke manier: (i) geen afspraken over arbeidsvoorwaarden (buiten cao-verband), of het nu gaat om personeel in loondienst of inhuur van zzp-ers. (ii) Geen afspraken over het niet werven of in dienst nemen van elkaars personeel. En (iii) geen afspraken over het niet of beperkt inhuren van zzp’ers. Zulke afspraken leiden tot accumulatie van macht bij de werkgever, ten koste van de positie van de zorgmedewerker op de arbeidsmarkt. Want ook op de arbeidsmarkt biedt de Mededingingswet bescherming tegen afspraken die schadelijk zijn; in dat geval voor de zorgmedewerker – in loondienst of als externe inhuurkracht.
Zijn er uitzonderingen mogelijk op deze verboden? Ja, die zijn er. En dat er uitzonderingen zijn, is goed en logisch. Want voor passende zorg kan het nodig zijn om afspraken te maken over bijvoorbeeld de verdeling van zorgaanbod, de coördinatie in zorgketens, of de inzet van schaarse capaciteit of expertises. Ik denk dan bijvoorbeeld aan situaties met objectieve volumenormen, ANW-diensten, of de uitdaging in dunbevolkte regio’s de zorgverlening überhaupt overeind te houden.
Het goede nieuws is dat als die afspraken nodig zijn voor passende zorg en daarmee de kwaliteit van de zorg, ze ook mogen onder de mededingingsregels. Het zij herhaald: die staan passende zorg niet in de weg. Het slechte nieuws is dat de afgelopen jaren mij hebben geleerd dat u in de zorgsector het toepassen van de voorwaarden voor wettelijke uitzondering op kartelverbod complex vindt.
Voor de volledigheid noem ik de vier voorwaarden kort. Allereerst moeten de mededingingsbeperkende afspraken netto voordelen hebben. Netto voordelen, dus met open oog voor ook mogelijke nadelen van uw afspraken. En het gaat niet alleen om vandaag, maar ook om de toekomst. Een monopolist kan zaken wellicht vandaag efficiënt regelen, maar wie zorgt voor disciplinering over een paar jaar? Ten tweede moeten de voordelen geheel of in ieder geval voor een groot deel ten goede komen aan de patiënt/verzekerde. Waarbij ik nadrukkelijk ook de verzekerde noem, omdat het niet alleen gaat om kwaliteit of toegankelijkheid van zorg, maar ook betaalbaarheid. Ten derde moet de mededinging niet verder worden beperkt dan nodig voor het behalen van de voordelen. En ten slotte moet nog enige concurrentie resteren – zodat er ook met de afspraken enige tegenmacht en disciplinering overblijft.
Dat u deze uitzonderingenvoorwaarden in de zorgsector complex vindt, is één ding. Wat mij echter persoonlijk het meeste bezighoudt is dat ik constateer dat daarmee samenwerking een juridisch, risicomijdend, intern gericht debat wordt. In plaats van wat het zou moeten zijn: een bestuurlijk, ambitieus, inspirerend, extern gericht verhaal.
Daarmee kom ik bij het derde deel van mijn verhaal. Hoe u bij samenwerking in de zorgsector mij werkloos kunt maken. En ja, dat is wat overdreven en gechargeerd, maar wellicht minder dan u denkt.
Dit is het geheim: “Zorgsamenwerking met moed, maakt ACM-toezicht overbodig”.
Ik zal dit toelichten. U zult inmiddels begrepen hebben dat de Mededingingswet bescherming biedt tegen accumulatie van macht. De toezichtstaak van de ACM is dan ook het bewaken dat alle spelers/stakeholders in positie blijven om elkaar te disciplineren.
Laten we met die blik naar ons zorgstelsel kijken. De bekende driehoek met de drie rollen: patiënt/verzekerde, zorgaanbieder, zorginkoper. Die samen in staat zijn te komen tot een passende weging van de publieke belangen in de zorg: naast solidariteit, de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid – met oog voor de korte én de lange termijn. En die samen, ú samen, ook veel beter weten wat passende zorg is dan de ACM.
Voor een maatschappelijk passende weging van de publieke belangen is noodzakelijk dat elk van de spelers in positie is en blijft. Zodat die zijn rol volwaardig kan vervullen. En dat elk van de spelers daadwerkelijk in positie is en blijft, daar kunt u bij zorgsamenwerking zelf voor zorgen.
Dat vereist wel de nodige moed. De moed om de andere rollen volwaardig te betrekken. Om als zorgaanbieders patiënten/cliënten volwaardig te betrekken. En de zorginkopers volwaardig te betrekken: zorgverzekeraar, zorgkantoor, gemeente. En daarbij expliciet te zijn wat de concrete doelen zijn van uw samenwerkingsafspraken – in termen van toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van zorg. En die doelen meetbaar, kenbaar en toetsbaar te maken. Ook dat vraagt moed. Want u steekt uw nek uit. Anderen kunnen zelf kijken of u uw doelen haalt. U confronteren met hun bevindingen. Of u vragen verantwoording af te leggen.
Door uw zorgsamenwerking aldus, met moed, vorm te geven, benut u de disciplinerende krachten in de zorg-‘driehoek’. Dat is voor de ACM de aanwijzing bij uitstek dat de publieke belangen in de zorg passend worden gediend. Dat uw afspraken in het belang zijn van de patiënt/verzekerde, nu en in de toekomst. Er is dan voor de ACM geen aanleiding voor onderzoek uit eigen beweging.
En daarom durf ik te zeggen: “Zorgsamenwerking met moed, maakt ACM-toezicht overbodig”.
Wellicht denkt u nu: Hij had het eerder over ‘overdrijving’. Zo mooi zal het dus wel niet zijn. Geldt dit bijvoorbeeld ook als we als kleinere zorgaanbieders gezamenlijk willen overleggen en onderhandelen met een zorgverzekeraar?
Het antwoord is ‘ja’. De beweging naar passende zorg vraagt om overleg en afstemming. En de ACM realiseert zich dat in een regio met veel kleine zorgaanbieders het voor een zorgverzekeraar niet mogelijk is met elke aanbieder apart te overleggen. Gezamenlijk overleggen en onderhandelen om afspraken te maken met een zorgverzekeraar kan.
Wij zullen daarnaar niet uit eigen beweging onderzoek doen als u de genoemde ‘moed’-punten invulling geeft. Allereerst: u onderhandelt met het expliciete doel van betere zorg voor patiënten/verzekerden. Het gaat dus niet enkel om ‘kale’ tarieven of commerciële aspecten. U laat zien hoe andere tarieven en voorwaarden voordelen opleveren voor de patiënt/verzekerde, bijvoorbeeld een effectiever zorgproces of het bevorderen van preventie. Ten tweede: als de zorgverzekeraar zonder u niet voldoende zorg kan inkopen, gaat u niet over tot een collectieve boycot. Ook de zorgverzekeraar moet immers in positie blijven. En als derde: alle betrokkenen kunnen zich vinden in de uitkomst van de onderhandelingen. Dus niet alleen de zorgaanbieders en de zorgverzekeraar, ook de patiënten of hun vertegenwoordigers.
Waar zit dan wél een aspect van overdrijving in “Zorgsamenwerking met moed, maakt ACM-toezicht overbodig”? Dat is als de ACM een klacht ontvangt over uw samenwerking. Bij een formele klacht hebben wij de wettelijke taak daarover een besluit te nemen. We moeten aan de rechter kunnen uitleggen waarom we geen onderzoek doen. En we kunnen op de vingers worden getikt.
Ons startpunt voor de onderbouwing dat we geen onderzoek doen is het voorwerk dat ú heeft verricht voor de samenwerking: volwaardige betrokkenheid van de zorgdriehoek op basis van concrete doelen: meetbaar, kenbaar, toetsbaar. In dat geval hebben de disciplinerende krachten hun werk kunnen doen en beschouwen we uw afspraken in beginsel als ten goede komend aan de patiënt/verzekerde, op de korte en de lange termijn. Waarbij de publieke belangen solidariteit, toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid passend zijn gewogen.
Het is ook niet raar dat we van de wet naar een klacht moeten kijken. Een klacht kan immers een aanwijzing zijn dat uw voorwerk toch niet helemaal voldoende is geweest. Een aanwijzing wellicht dat u een partij niet voldoende betrokken heeft. Dat de patiënt de voordelen niet ervaart. Dat uw doelen te vaag zijn. Of, wat ik ook wel zie: dat met mededingingsbeperkende afspraken die echt nodig zijn voor de voordelen van de samenwerking voor de patiënt/verzekerde, ook overbodige verboden afspraken ‘meeliften’.
Betekent dit dat de indiener van een klacht zo maar uw samenwerkingsafspraken kan opblazen? Zeker niet. De ACM ziet heel goed dat er verschillende belangen kunnen spelen. Voor ons geldt of de publieke belangen recht zijn gedaan, met de patiënt/verzekerde centraal. Hoe grondiger uw voorwerk, hoe steviger dat startpunt staat. En hoe minder aanleiding voor ons om prioriteit te geven aan onderzoek naar de klacht.
Ik realiseer me ook dat alleen moed niet volstaat voor grondig voorwerk. Bij het vormgeven van samenwerking, inclusief goed voorwerk, komt u ongetwijfeld vele praktische uitdagingen tegen. Zo kan het moeite kosten om patiënten/cliënten (of hun vertegenwoordigers) te vinden om volwaardig te betrekken. Het kan ook zeker een opgave zijn om de doelen van uw samenwerking en de beoogde voordelen voor de patiënt/verzekerde concreet te maken, en daadwerkelijk meetbaar. En sowieso begrijp ik goed dat het ingewikkeld kan zijn om het gesprek aan te gaan met partijen met mogelijk andere belangen. Om verder te kijken dan eigenbelangen. Om over schaduwen heen te springen. En daarbij transparant te zijn over proces, doelen en afspraken.
Die transparantie helpt u echter ook; het stelt andere partijen in staat zich bij ú te melden als ze vinden onterecht niet betrokken te worden. In plaats van later bij de ACM, met een klacht.
En als ACM verwacht ik ook van u allen, als vormgevers van de zorgsector, dát u zich meldt bij initiatiefnemers tot samenwerking, als u aanwijzingen heeft dat de samenwerking de belangen van de patiënt/verzekerde schaadt. En dat u daarover dan constructief in gesprek gaat – met als gemeenschappelijk doel: passende zorg.
Ik besef dat zulk melden eveneens moed vraagt. Bedenk dan dat door u te melden en constructief in gesprek te gaan, u uw verantwoordelijkheid neemt als zorgpartij om het zorgstelsel te laten werken, in het publieke belang. Want samen maakt u het stelsel. En samen maakt u de zorg beter en passend. Doordat u invulling geeft aan uw rol en uw positie.
Als alle ‘driehoek’-partijen in positie zijn én blijven, is er geen aanleiding voor toezichthouder ACM om met handhaving te zorgen dat disciplinerende krachten hun werk kunnen doen: het beschermen tegen accumulatie van macht – en aldus het dienen van de publieke belangen in de zorg.
Als ú de driehoek in het zorgstelsel laat werken, laat ik me graag werkloos maken ;-)
Heeft u vragen of twijfels over uw eigen samenwerkingsplannen? Schroom dan niet mij of mijn ACM-collega’s daarmee aan het werk te zetten. En echt blij word ik als u dat niet als ‘losse’ hoekpunt van de zorgdriehoek doet, maar samen met de andere hoekpunten. Dat betekent immers dat u in overleg bent. Over concrete gezamenlijke doelen om de zorg beter te maken. En over de afspraken die daarvoor nodig zijn.
Het doel van de ACM is niet boetes uitdelen. We zijn ook niet de vakbond van de mededinging. We stellen de patiënt/verzekerde centraal. Door die bril bezien we uw samenwerking. En uw vragen.
Tegelijk zijn we ook niet uw juridisch adviseur. Maar de sleutel tot passende zorg ligt ook helemaal niet in juridische fijnslijperij. Dat leidt te vaak, ik zei het al, tot een risicomijdend en intern gericht debat. Zonde van de energie. Uw energie. Steek die in wat de zorg nodig heeft, op basis van een moedig, ambitieus, inspirerend, extern gericht verhaal.
Start vanuit de inhoud van passende zorg. En houd de inhoud vast. Ook als eigenbelangen om de hoek komen kijken – wat onvermijdelijk gebeurt op het pad van samenwerking. Win de stakeholders voor uw samenwerkingsplannen met concrete, toetsbare doelen in termen van toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van zorg. Want vergaande, moedige samenwerking is noodzakelijk voor versnelling van de beweging naar passende zorg. Waarbij ik afsluit zoals ik begon: de Mededingingswet staat daaraan niet in de weg.
Dankuwel voor uw aandacht.